我居住的城市――布法罗，号称美帝纽约州第二大城市，又称“水牛城”，它是纽约州西部伊利湖东岸的港口城市，位于尼亚加拉河南口，西与加拿大伊利堡隔尼亚加拉河相望。

这里夏令时与北京相差整12小时，冬令时相差13小时。这里与想象中的超级现代化美帝不同，没有成堆的豪华大厦，但环境优美，街道两边的家居house，外形各异，成为随处可见的风景。医院的学习交流，生活中购物、吃饭及办理其它事物的经历，让我较迅速地对这个城市的套路熟悉起来。

壮丽的尼亚加拉大瀑布，奇异的eternal flame falls，柔美的伊利湖，Letchworth State Park的红叶，柔情美国男子为中国妻子种植的梨园，所到之处美不胜收；“Scream”惊悚俱乐部，体验了异国恐怖和欢乐同在的万圣节，感恩节“肚里有料”的烤火鸡，Black Friday人们半夜抢购的疯狂，这一切的一切，都是人生的全新体验，开阔了眼界，增长了见识，提升了自我层次。

ECMC是一所综合医院，其中精神科共有8个病区，134张床位。其中包括一个儿童精神科，一个暴力攻击风险较大患者的病区，其余均为普通精神科病房。在该科轮转期间，我的带教老师是80岁却精神矍铄充满智慧的Dr.Park，他会耐心解答我的问题，传授我他的人生和工作经验，甚至会训练我的口语，跟我交流中国文化。

迅速办好手续，开始了在Eric County Medical Center （ECME）的学习，自然是到Behavior health unit，也就是我们所说的精神科，而他们称为行为健康科则是出于对患者的尊重。

住院病房

我首先去的是4 zone 1,这个病区有且只有一名医生全权负责。我轮转期间该科平均住院人数15。每天早交班的成员包括：医生、一名负责护士、社工、负责办理出院的职员以及负责患者医保报销事宜的职员。这里医生夜间值班可以选择在家待命，偶尔会有护士打电话询问简单的类似患者拒绝服药如何处理等问题，口头医嘱即可解决。一旦患者出现躯体急症，护士会通知医院急诊的值班医生前来处理。

儿童精神科

之后轮转到了儿童精神科– adolescent unit。这里的病房环境就大不一样，房顶会有蓝天白云图画的顶灯，有摆满各种图书的书架，简单健身器材。据科里医生介绍，由于我们轮转时间为暑期，所以病人较少，最多时全科共有8名患者。两名住院医分管，主治医负责下达治疗方案。

每周二全科医生护士社工等工作人员进行一次集体查房，目的是向患者介绍帮助其康复的团队成员。这里所有的护士、社工等工作人员对每个患者的病情了如指掌，他们每天用很多时间与患者交谈，护士每天组织各种小组治疗，帮助患者学习积极的coping skill，如何应对生活中的不良生活事件。

每个患者入院后均会召开由主治医师主持的家庭会议，会议一般持续40分钟到1小时，目的是详细了解患者的成长经历，家庭情况，应激因素，入院原因，以及向家属交代患者的病情状况，需要的治疗方案，需要家长配合的方面，出院后需要注意的事项，有时会帮助患者联系出院后心理咨询的机构。需要时经家长同意会有一些组织介入患者出院后的康复。治疗方面，对儿童更加倾向于心理社会治疗，药物的使用非常谨慎。

精神科急诊

随后又到了精神科急诊，Comprehensive Psychiatric Emergency Program（CPEP）。急诊也分为成人区和儿童区。急诊留观室最多可容纳15-20患者。多数患者由警察或危机服务组织送入院。患者入院后由医生对其病情进行评估，判断其是否需要入院或留观。护理人员帮助患者更换衣物，将患者的物品在患者面前放入不同的密封袋内，统一放入写有患者名字的大纸袋中，待其离开时返还。每天早会交代急诊留观患者病情，下一步的处理计划等。有时医生评估患者可以离院，但患者又身无分文且没有家属时，跟患者商量过后，社工会帮其购买合适的车票送患者到其要去的地方，而这部分费用则是由医院负担。当然，患者住院的各方面收费也是很高的，比如急诊患者入院时医生对其病情的评估收费是1000美元，只是大部分费用由医疗保险负担。

在该科轮转期间，最大感悟是工作人员的工作安全系数高。留观区内每天均有2-3名科内保安，会第一时间出现在躁动不安的患者周围，每有新患者被送入急诊，至少一名科内保安会到诊室伴随在护士和医生左右，保证安全。

日间门诊

整个ECMC轮转期间，最有代表性的科室当为Partial Hospitalization Program，即日间门诊。这里病人的来源较多，总体来说，主要接收适合Partial治疗的患者，自伤、自杀及伤人风险较低，患者存在相对完整的社会功能，有一定的心理社会问题。该科室治疗疗程平均2周，科室成员包括一名主治医生、若干咨询师及社工、兼职的护士一名，平时处理日常事务的为2-3名秘书。

患者收入该科室后，医生首先对其进行评估，但对于调整患者原来的服药方案却是相当谨慎。该科医生Dr.Park告诉我，在美国，医生非常尊重其它医生的诊疗决策，不建议患者轻易更换医生，他们会记录患者入院前一直就诊的精神科医生的姓名，调整药物或出院离开partial后建议患者继续就诊于之前的医生。

患者在此科室治疗期间，只需要早上9：00至下午2：30期间在医院接受小组心理治疗，其余时间均在院外。个人认为，对于部分精神症状相对平稳而存在较明显不良社会心理性格因素的患者来说，此种治疗形式有助于患者调整对疾病的认知，提高服药的依从性，学习良好的自我情绪调节以及危机应对方式，对于疾病的预后有明显改善作用,值得借鉴。该科的咨询师会向患者介绍当地的心理健康自助小组，辅助患者的后续治疗。

慢性精神病治疗机构

我们还先后到BPC（Buffalo Psychiatric Center）和VA（Department of Veterans Affairs）进行参观学习。BPC是慢性精神病治疗机构，很多患者是长期住院的。患者的活动范围较大，经医生同意后可以自行外出，自行返回，偶尔根据情况可带上2顿药短期回家。即使不允许外出的病人，下午4点前也不允许呆在病房，统一到专门的康复活动病房参加各种活动和康复训练。有专门的职业训练和生活技能训练，比如厨房康复训练室，帮助患者学习基本自我照料的技能。一旦患者能够掌握基本的生活技能，就可能会转入到更下一层的精神卫生机构比如Rooming House。VA则是退伍军人中的精神障碍患者治疗的地方，这里PTSD患者相对较多，其余功能与BPC类似。

分工明细

护理分级管理

科普一下美国的护士分级，从低到高分为助理护士Nurse Assistant，执照护士（LVN），注册护士（RN），护理医生（NP）以及护理行政管理，根据分工不同，收入不同。

医疗环境

这里精神科病房相对的配套设置比较完善，病房环境较好，有专门的保洁负责清理所有病房卫生，包括更换床单及擦拭病房桌椅，当一名患者出院，我看到保洁人员用消毒水擦拭整个床铺及衣帽橱。所有病房均为单人间或双人间，配有卫生间，洗澡间，并有配套的毛巾浴巾、洗漱用品等，饮食是免费的，并且会备有零食供患者食用。这可能也是个别无家可归的流浪汉装病住院的原因吧。

图片来源：视觉中国 

出院去所

由于文化差异，18岁以上的成年精神患者，很多没有家属照料，也没有固定居所，因此住院期间社工会根据患者的病情状况及社会功能恢复情况，帮助患者联系合适的去所，不同的收容所护理级别不同，其中包括慢性精神病中心（BPC），Group Home，Shelter等等。

“上法庭”是家常便饭

这里还有一个很奇怪的现象，那就是强制住院的患者如果拒绝服药或拒绝住院，而医生不同意时，患者有权聘请律师上法庭提出要求，所以医生时不时会成为被告上法庭。

学习期间，我曾跟随带教老师旁听过法庭的审判过程，法官根据医生和患者的陈述来裁决其是否需要继续住院。在这里，这种事就像家常便饭，并且医生也不觉得是什么大事，法庭上就事论事，庭外大家依旧以礼相待。

较多的组织机构预防急性事件的发生

美国，有很多自助小组，定义为一些拥有共同点的人们自发的聚集在一起，组成的一个充满信任、支持、安全感和开放的环境，大家在这个环境中彼此分享经历、交流经验，互相学习达到共同成长的目的。

如：“Crisis Service”，危机干预组织，负责范围很广，如自伤自杀、家庭暴力、性骚扰或物质成瘾问题等等，他们接到求助电话后会立刻上门，必要时送患者到医院，也可以电话进行危机干预；

又如 “Child Protect Service（CPS）”,为美国政府设立的基于保护未成年儿童安全的机构，如怀疑儿童受到虐待或忽视，均可向该机构汇报，接到报告后会上门了解情况，采取相应措施。

这些组织和机构的存在，对于患者的巩固康复治疗、社会功能的恢复、完善人格等方面起到了非常重要的作用。

美国的医疗质量管理

学习期间，看过一些患者的住院病历，发现不同医生书写的病历格式不完全一致，有些病历内容更是欠祥，有些记录缺如，一些用药明显超出说明书剂量，于是请教带教老师该医院是否存在医疗质控。

得知，确实存在医疗质控机构，并且有很多专门从事这项工作的职员，他们随时观察着临床的诊疗情况，超说明书用药及合并用药，医生只需要填写治疗方案的合理原因，质控科成员会打电话督促医生完成不完整的病历资料。质控科主要关注病历内的风险评估，对于医生将患者症状描述的是否详尽或准确并不做特殊要求。另外，质控科还会定期统计患者打官司的比例，再次住院的比例，患者跌倒的发生率，约束保护的发生率等等，定期召开主治医生会议，讨论发现的问题，商量解决方案。

比如认为约束保护率过高，为降低对患者的约束保护，商讨出的解决方案是使用麻醉剂对患者的冲动攻击进行控制。个人推测，他们使用的质控改进方法很可能就像我们使用的“品管圈”或者“PDCA”。

诊断治疗

诊断标准仍是DSM-IV，这里对分裂情感障碍诊断率较高，并且他们对诊断的看重程度相对稍低，并不纠结于诊断，更关注治疗效果。

治疗原则与国内相同，但由于美国新药研发较多，所以比国内的上市药物种类多。无论是精神科急诊或是住院病房，从未见过输液治疗的患者，即使急性酒精中毒的患者也不给予输液治疗，这有些出乎我的意料，也体现了中西治疗理念的一些差别。住院期间的治疗目标是迅速控制急性症状，然后根据病情转介到适合的机构继续进行后续的治疗。

物质依赖共病较多

美国吸食毒品及药物依赖的患者较多，精神科住院患者有一半以上存在大麻及可卡因滥用或依赖史，对于疾病的诊治增加了一些困扰，ECMC的物质依赖科已经从精神科体系中单独出来，成为了独立的科室，很多精神科住院患者出院后会继续到物质依赖科进行毒品戒断治疗。

半年的学习，更多感受到的是一种人文关怀，是对患者的尊重和细致的照料，尤其他们健全的法治和社会保障体系的强大，但同时也看到了他们的不足，和我们自身的优势。市中心寂静的写字楼，和古老不失经典的建筑，提示着布法罗曾经的繁荣，更让我感慨于祖国发展的迅猛。这半年的经历，让我增长了见识，开阔了眼界，将成为我毕生的财富。